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中年男性:肺空洞三月余,氣管鏡無結果!

2020/2/22 作者:SIFIC感染官微   來源:姚雨濛 金文婷 馬玉燕 我要評論1

一、病史簡介

患者,男性,45歲,上海人,2019-05-08收入感染病科。

主訴:發現肺空洞3月余。

現病史:

2019-01-30 體檢行胸部CT:右肺上葉斑片影伴空洞形成,無發熱、盜汗、咳嗽、咳痰、氣急、胸痛、咯血等不適。2019-2-11 查T-SPOT.TB 陰性,ESAT-6(抗原A)2 / CFP-10(抗原B)0,痰涂片找抗酸桿菌*3次均陰性,未予藥物治療。

2019-02-25 外院查血WBC 3.69*10^9/L,N 68.6%,ESR 78mm/H,隱球菌莢膜抗原(-),真菌(1-3)-β葡聚糖122.7pg/ml(<100pg/ml陰性,>150pg/ml陽性),肝腎功能、腫瘤標志物正常范圍。2019-02-27 行支氣管鏡,鏡下見兩側各葉段支氣管管腔通暢,粘膜光整,見少許粘痰,未見新生物、壞死物。于右上葉前段灌洗和刷檢:肺泡灌洗液GM試驗(-), 細菌、真菌涂片及培養(-), 刷檢涂片未見惡性細胞;未做活檢。患者訴偶有少量黃痰,未予治療。

2019-04-09 復查胸部CT:右肺上葉空洞型病變,結核可能,兩肺慢性炎癥,兩側胸膜局部增厚,與前片相仿。未治療。2019-05-08 為明確診斷和進一步治療,收住我院感染病科。

病程中精神可,納一般,二便如常,體重無明顯減輕。

既往史:否認吸煙史;發現蛋白尿4年,外院診斷為“腎小球腎炎”,具體不詳,未予藥物治療。2015年體檢行胸部CT無異常;家族史:父親有鼻咽癌病史。





二、入院檢查(2019-05-08)

【體格檢查】

T 37℃,P 76次/分,R 20 次/分,BP 105/74mmHg。

身高177cm,體重47kg。神清,體型消瘦,雙側呼吸音清,未及干濕啰音,心律齊,腹軟,雙下肢不腫。

【實驗室檢查】

血常規:WBC 5.41*10^9/ L,N 72.2%,Hb 119g/L↓,PLT 162*10^9/L;

動脈血氣分析:pH值 7.43,PaCO2 42mmHg,PaO2 100mmHg,BE3.2,SaO2 98%。

尿常規:PRO-,RBC-,WBC-;糞常規+OB:正常;

炎癥標志物:ESR 41mm/H↑;hsCRP<0.3mg/L;PCT<0.02ng/mL;

生化:Alb 47g/L,ALT/AST:33/30U/L,sCr:65umol/L;

隱球菌莢膜抗原(-); G試驗:15.8pg/ml;

自身抗體:ANA陰性;細胞免疫:正常范圍;

腫瘤標記物:SCC、Cyfra211、NSE、CEA等均陰性;

【輔助檢查】

心電圖:竇性心動過速,左胸導聯低電壓,QRS電軸右偏。

心臟彩超:少量心包積液。

三、臨床分析

患者中年男性,慢性病程,無明確免疫抑制基礎,體檢發現右上肺空洞病灶,臨床癥狀不突出,僅有少量咳黃痰,也無發熱盜汗等毒性癥狀。血白分及CRP不高,但血沉增快,胸部CT顯示以右上肺斑片影伴空洞形成,2月余內隨訪示病灶范圍相仿。需要考慮以下疾病:

1、慢性感染性疾病:

肺分枝桿菌病:患者體型消瘦,慢性病程,且為右上肺病灶伴空洞形成,需要考慮肺結核或非結核分枝桿菌病可能。雖既往痰找抗酸桿菌3次陰性,不能排除分枝桿菌病診斷。由于T-SPOT.TB陰性,且空洞壁薄,非結核分枝桿菌感染可能性大。可多次采集咳痰標本或再次支氣管鏡檢查采集BALF或肺病灶活檢,進行分枝桿菌涂片、培養及核酸檢測以明確或排除診斷。

肺真菌病:體檢發現右上肺斑片影伴空洞病灶,慢性病程,間隔2個多月胸部CT隨訪,病灶變化不大。血沉增快但血白分及CRP不高,真菌(1-3)-β-D葡聚糖稍升高,結合影像學特點,肺曲霉等真菌感染不能除外,確診則有賴于經支氣管鏡或經皮穿刺肺活檢行組織病理學檢查。

其他病原體感染:肺部空洞性病灶,慢性病程,無明顯毒性癥狀,個別炎癥標記物(ESR)升高,需要考慮低度毒力病原體如放線菌、奴卡菌、甚至寄生蟲等引起感染的可能性。明確診斷依靠痰或肺組織涂片與細菌培養、組織病理學等檢查。外周血嗜酸性粒細胞正常,也無生食蝦、蟹等,寄生蟲感染可能性不大,必要時可送測血寄生蟲抗體。

2、原發性肺癌中年男性,體型消瘦,出現慢性肺空洞病灶,不伴有發熱等毒性癥狀,需要警惕肺鱗癌等原發性肺惡性腫瘤。雖無吸煙史、病程中腫瘤標記物均正常、外院支氣管鏡刷檢未發現腫瘤證據,仍不能完全除外。可再次行支氣管鏡檢查并行活檢以明確或排除診斷。

3、自身免疫性疾病肺累及:ANCA相關血管炎等自身免疫性疾病可導致肺空洞表現,患者曾有蛋白尿,具體不詳,可完善自身抗體、肺組織病理檢查等協助診斷。

四、進一步檢查、診治過程和治療反應

2019-05-10 支氣管鏡檢查:氣管、兩側各葉段支氣管管腔通暢,粘膜光滑,未見新生物。于右上葉尖段注入生理鹽水30ml灌洗。灌洗液送微生物涂片、培養和二代基因測序(mNGS)。外周超聲結合透視于右上葉后段病灶處行肺活檢(TBLB)并刷檢。

2019-05-10 灌洗液、肺組織涂片-找抗酸桿菌、普通細菌和真菌:均陰性。

2019-05-11 右上肺TBLB病理:少量肺組織,局部較多慢性炎細胞浸潤,考慮炎癥性病變。

2019-05-12 灌洗液細菌培養:草綠色鏈球菌2+、奈瑟菌2+。

2019-05-14 肺組織細菌培養陰性;肺組織mNGS:極少量檢出人類皰疹病毒4型(EBV)。



2019-05-15 教授查房:與患者溝通病情后,復查胸部CT,示原右上肺斑片陰影與空洞病灶較1月前相仿,右上肺新增少量斑片影。綜合分析疾病過程,考慮肺非結核分枝桿菌病可能大,囑帶藥出院口服抗感染治療。方案:阿奇霉素0.25g qd+利福平0.45g qd+乙胺丁醇0.75g qd+莫西沙星0.4g qd口服。



出院后隨訪和檢查結果

2019-05-20 右上肺TBLB病理補充報告:PAS(-),抗酸(-),六胺銀(-);結核PCR檢測陰性。



2019-05-23 支氣管肺泡灌洗液( 2019-05-10采樣 )分枝桿菌培養:非結核分枝桿菌生長。之后,微生物實驗室采用MALDI-TOF對此菌進行菌種鑒定,結果為“堪薩斯分枝桿菌”。



2019-05-10采集的支氣管肺泡灌洗液,申請免費補做mNGS檢測,2019-06-19回報:檢出少量分枝桿菌序列,主要為堪薩斯分枝桿菌。



2019-07-04 門診隨訪:05-15出院后一直口服阿奇霉素+利福平+乙胺丁醇+莫西沙星四聯抗感染治療。無咳痰等不適。除了灌洗液培養出NTM和mNGS檢出分枝桿菌核酸序列外,追蹤住院期間灌洗液真菌培養、肺組織真菌及分枝桿菌培養均為陰性。復查血沉下降至6mm/H。復查胸部CT,右上肺斑片陰影范圍較前略減少,空洞型病灶壁變薄。考慮治療有效,繼續每日阿奇霉素0.25g+利福平0.45g+乙胺丁醇0.75g+莫西沙星0.4g口服。

2019-10-28 門診隨訪:  自覺無特殊不適,體重增加1kg。復查胸部CT,右上肺斑片陰影明顯吸收,空洞型病灶壁進一步吸收變薄。繼續四聯抗感染治療中……







白細胞計數及炎癥標記物變化

用藥方案:阿奇霉素0.25g qd+利福平0.45g qd+乙胺丁醇0.75g qd+莫西沙星0.4g qd口服

五、最后診斷與診斷依據

最后診斷:

堪薩斯分枝桿菌肺病

(Mycobacterium kansasii pulmonary disease)

診斷依據:

患者中年男性,體檢發現右上肺空洞病灶,慢性病程,臨床癥狀不突出,偶有少量黃痰,無發熱盜汗等毒性癥狀。血沉增快但血白分及CRP不高,T-SPOT.TB陰性。間隔3個多月(05-15 vs 01-30 )隨訪胸部CT,顯示總體病灶變化不大,且空洞壁較薄。支氣管鏡檢查,肺活檢病理提示為炎癥性病變,結核PCR陰性。支氣管肺泡灌洗液分枝桿菌培養陽性,菌種鑒定為堪薩斯分枝桿菌,同時二代測序(mNGS)也檢出少量堪薩斯分枝桿菌核酸序列。予阿奇霉素+利福平+乙胺丁醇+莫西沙星四聯抗NTM治療,治療5月后咳痰消失,血沉降至正常,CT顯示肺內病灶明顯吸收,僅殘留一薄壁空腔病灶。據此,堪薩斯分枝桿菌肺病診斷成立。

六、經驗與體會

1.臨床上,慢性肺部空洞型病變常見肺結核與原發性肺癌,但在結核病與腫瘤性疾病以外的鑒別診斷中,切不能遺忘其他感染病與風濕免疫病。感染病原體中,包括非結核分枝桿菌、放線菌、諾卡菌、厭氧菌、曲霉、毛霉以及寄生蟲等。十分重要的是,痰或灌洗液找抗酸桿菌陰性,并不能除外分枝桿菌感染。本例患者在初期就診時,未能考慮到NTM病。在首次氣管鏡檢查后,也未關注后續分枝桿菌培養結果。我科結合胸部CT為上肺斑片陰影伴薄壁空洞,且T-SPOT.TB陰性的特點,積極完善支氣管鏡下采集標本行分枝桿菌培養等病原學及病理檢查,使本例獲得及時診治。

2.全世界范圍內,鳥-胞內分枝桿菌復合群是臨床最常分離的NTM。但有報道,在我國最常見分離的NTM為膿腫分枝桿菌復合群(41.7%),其余依次為鳥-胞內分枝桿菌復合群(22.8%)、戈登分枝桿菌(16.8%);堪薩斯分枝桿菌位列第四,占12.3%。我國不同地理區域內,NTM分離率與分布有所不同,上海的堪薩斯分枝桿菌分離率較廣州高(18.6% vs 9.0%)。

3.堪薩斯分枝桿菌肺病的影像學主要表現為纖維空洞型病變(50%),病灶通常累及雙上肺。根據ATS/IDSA指南,依據痰培養陽性診斷NTM病時,需要分別2次咳痰分離出同種NTM方能診斷。但也有學者提出,對于堪薩斯分枝桿菌,由于單次痰分離出堪薩斯分枝桿菌者與確診NTM病者在臨床癥狀或合并癥方面無明顯差異,故認為應適當放寬診斷標準。

4.堪薩斯分枝桿菌具有一定毒力,若不治療,64%的患者可在1年內發生影像學進展,因此建議盡早治療。目前,根據ATS/IDSA指南,推薦的堪薩斯分枝桿菌病藥物為利福平+異煙肼+乙胺丁醇;根據英國胸科協會指南,推薦利福平+克拉霉素或阿奇霉素+乙胺丁醇,治療療程根據痰培養陰轉的時間,在12-18月間。本例患者在診斷初期菌種鑒定結果回報前,考慮針對常見的鳥-胞內分枝桿菌復合群治療,經驗性使用了利福平+乙胺丁醇+大環內酯類+氟喹諾酮的方案,取得了良好治療效果,因此后續未調整抗感染方案。堪薩斯分枝桿菌病治療失敗與利福平和或克拉霉素耐藥有關。CLSI標準目前推薦對分離株檢測利福平和克拉霉素體外藥敏,當利福平耐藥時,進一步檢測二線用藥(阿米卡星、乙胺丁醇、利奈唑胺、莫西沙星、利福布丁、磺胺甲惡唑)敏感性。



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2020/2/23 23:17:58 回復

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