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Neurosurgery:動脈瘤蛛網膜下腔出血后持續輸注替羅非班

2020-2-22 作者:楊中華   來源:腦血管病及重癥文獻導讀 我要評論0

2005年,ISAT 試驗顯示采用血管內治療的方法治療動脈瘤蛛網膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)的1年獨立生存的可能性更大,并且這種早期的存活獲益一直持續超過7年。該試驗結果大大改變了破裂動脈瘤的治療。隨著創新和血管內設備的迅速發展,對于神經血管外科醫生來說,用血流分流裝置(flow diverting devices,FDD)治療具有挑戰性的水皰/假性動脈瘤已經成為可能。不過,在aSAH急性期應用支架輔助彈簧圈(stentassisted coiling,SAC)和/或FDD治療患者時,圍手術期管理中出現了新的挑戰。高達45%患者需要放置腦室外引流(external ventricular drain,EVD)或腦室腹膜分流(ventriculoperitoneal shunt,VPS),同時這些患者還需要接受雙聯抗血小板(dual antiplatelet therapy,DAPT)預防支架內血栓形成,從而讓患者置于導管相關性顱內出血的風險之中。

以前的研究提示,對于支架輔助彈簧圈治療的 aSAH 患者,短期靜脈輸注替羅非班(術后2-4h)和 DAPT 的癥狀性出血風險較低。替羅非班具有起效快、半衰期短等藥效學特點,是一種很有吸引力的血小板抑制替代品。

2019年12月來自美國的Kaustubh Limaye等在NEUROSURGERY上公布了他們的研究結果,目的在于評價支架輔助彈簧圈栓塞(SAC)或血流分流裝置(FDD)治療的破裂動脈瘤并且需要腦室外引流(EVD)或腦室腹膜分流(VPS)的患者,長時間持續輸注替羅非班單一抗血小板藥物的安全性和有效性。

本研究納入的患者為2017年7月到2018年9月間采取 SAC 或 FDD 治療的 aSAH 患者,并且給予單獨抗血小板藥物替羅非班持續輸注(0.10 μg/kg/min),沒有給予負荷劑量替羅非班。

替羅非班是一種絡氨酸衍生物,糖蛋白(GPIIb/IIa)受體抑制劑。需要靜脈輸注。半衰期短(2h),用于預期出血并發癥者是很有吸引力的。輸注30min 后,血小板聚集抑制率超過90%。因為起效迅速,仔細評價血管造影影像后,在沒有提前應用抗血小板藥物或肝素化的情況下,使替羅非班治療SAC或FDD患者成為了可能。約64%的替羅非班與血漿蛋白結合,分布范圍為21-87L。在人體內,它的代謝可忽略不計,以4.8到25.8升/小時的清除率從腎臟排出。它是美國FDA批準的3種GPIIb/IIIa拮抗劑中的一種。

下圖為研究者制定的 aSAH 患者的方案。EVD 的指征:入院時存在腦積水(跨室管膜液體,圓形三腦室,腦室擴大,顳角可見),精神狀態改變或昏睡(drowsiness)。Hunt Hess 評分>3或 GCS<8。為了確保無菌和徹底止血,要求 EVD 在手術室完成。優先24h 內處理動脈瘤,特別是打算血管內治療者。然后,無肝素化造影。如果選用 SAC 或 FDD 的方法,手術中 SAC 和 FDD 打開(deployment)之前立即開始 IV 維持劑量替羅非班,0.1 ug/kg/min,不要負荷量推注。在開始輸注替羅非班之前,不使用阿司匹林或氯吡格雷。持續輸注替羅非班,直到拔除 EVD 或放置 VPS。EVD 拔出/VPS放置或其他外科手術之前暫停替羅非班4h,手術結束 2h 后重啟。重新輸注替羅非班后立即給予負荷劑量 DAPT,包括阿司匹林325mg 和氯吡格雷600mg。DAPT 兩小時后,終止替羅非班輸注,因為證據顯示600mg 氯吡格雷,兩小時時將產生血小板抑制作用(300mg 為6h)。暫停替羅非班4h,是基于替羅非班(Aggrastat)半衰期(2h),并且90%的患者終止輸注4h 時血小板聚集恢復正常。



最初,研究者在手術(VPS)或 EVD 拔除后4h重啟替羅非班(Aggrastat)治療,但是因為1例患者發生了 TIA,重啟(手術后3h)替羅非班后癥狀緩解,所以后面更改為2h 重啟替羅非班治療。這樣,僅3例患者遵循了以前(4h)的方案,以后的患者皆為2h。



共19例患者,進行了25次手術(19次 EVD,6次 VPS)。EVD 放置后2例(8.3%)發生了無癥狀穿刺通道出血。1例患者因為術中損傷了腎動脈分支,導致大量腹膜后出血,另1例患者發生特異性短暫性血小板減少,停藥后恢復。1例(4%)發生 TIA,推注替羅非班后緩解。

最終作者認為該研究提示對于血管內 SAC 或 FDD 的 aSAH 患者,圍手術期內長時間(3-18天)持續輸注單獨抗血小板藥物替羅非班是安全的。



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