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病例:命懸一線的發熱伴腹痛

2020/2/22 作者:SIFIC感染官微   來源:蘇逸 金文婷 馬玉燕 我要評論1

一、病史簡介

男性,72歲,上海人,2019-03-28入住中山醫院感染病科

主訴:反復發熱3月余

現病史:

2018-12-22 開始發熱,Tmax 40℃,伴畏寒、寒戰,否認咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉、尿頻、尿痛等不適;12-23就診某二級醫院,查血WBC 6.6*10^9/L,N 81.8%;CRP 88.7mg/L,血沉 19mm/h,隨機血糖 19.35mmol/L,尿白細胞:白細胞鏡檢0-1個/HP,尿蛋白±。腹盆部CT:右腎小結石,左腎囊腫,雙腎周少許炎性改變,膽囊未見,腹主動脈(腰2椎體下緣水平)鈣化帶稍內移;膀胱憩室;12-24腎臟彩超:膀胱壁稍毛躁,膀胱小憩室可能,雙腎未見明顯異常,雙側輸尿管未見明顯擴張。診斷考慮“急性腎盂腎炎”,予頭孢他啶2g qd+左氧氟沙星0.4g qd靜滴抗感染,患者體溫逐漸降至正常,12-28出院口服頭孢克肟0.2g bid共1周。

2019-01-18 出現腰酸,無發熱、腹痛、尿痛、嘔吐、腹瀉等,再次就診查腹盆部CT:腹主動脈(腰2椎體下緣水平)壁內血腫?考慮腹主動脈血腫可能大,建議至上級醫院就診。當天至某院血管外科門診,建議隨訪。

2019-01-24 突發腹痛半天,為左下腹間斷性絞痛,否認腹瀉、腰痛、發熱等,就診我院血管外科急診,查體血壓180/76mmHg,胸、腹主動脈CTA示:腹主動脈下段壁內血腫,合并局限性小夾層不排除。予以急診留觀,予硝苯地平10mg st +泰勒寧5mg qd口服,患者血壓降至119/76mmHg。次日腹痛明顯改善,未予抗感染藥物,出留觀。



2019-03-03 再次出現發熱,體溫波動在37.8℃-38.2℃,就診于二級醫院,口服中成藥物3天后熱度未退,03-06 起頭孢唑肟4g qd靜滴*7天,03-08加用莫西沙星0.4g qd靜滴*5天,治療后患者夜間仍有發熱。

2019-03-19 再次出現發熱伴腹痛,03-25 就診感染病科專家門診,為明確診斷和進一步治療于03-28收入我科。

自起病以來,患者精神睡眠一般,納減少,大便無殊,小便次數增多,體重近1月下降約3kg。

既往史: 糖尿病史十余年,平素諾和靈30R早餐前18U+晚餐前20U皮下注射,自訴空腹血糖控制在8mmol/L左右。房顫病史九年余,平訴服用心律平2粒 bid。高血壓病史3年余,平素不規則口服氯沙坦鉀氫氯噻嗪0.5片qd,血壓控制在130/80mmHg左右。2017年患者因膽結石行開腹膽囊摘除術。

二、入院檢查及診療(2019-03-28)

【體格檢查】

T:37.5℃,P:86次/分,R:20次/分,BP:98/62 mmHg

神志清,雙肺呼吸音清,未及啰音,心律不齊,未及明顯雜音。腹部可見手術疤痕,未及腹部包塊,未聞及血管雜音。雙下肢不腫。

【實驗室檢查】

血常規:WBC 7.35*10^9/L,N 77.8%, HB 121g/L,PLT 199*10^9/L;

炎癥標志物:PCT 0.13ng/ml,CRP 45.9mg/L,ESR  44mm/H;鐵蛋白 1093ng/mL;

尿糞常規:(-);

肝腎功能:ALT 109U/L,AST 114U/L, Scr 59μmol/L,余正常范圍;

腫瘤標志物、凝血功能、甲狀腺功能:(-);

自身抗體、免疫球蛋白、補體、細胞免疫:(-);

糖化血紅蛋白:9.4%

T-SPOT 抗原A/抗原B :1/0;

梅毒、HIV:(-)

【輔助檢查】

04-03 心電圖:心房顫動伴快速心室率,偶發室性早搏;

三、臨床分析

患者老年男性,既往有糖尿病高血壓病史,亞急性病程,臨床表現為發熱,伴有腹部疼痛,實驗室檢查示炎癥標記物升高,腹主動脈CTA示腹主動脈下段破裂伴壁內血腫,考慮主動脈綜合征。患者3月前出現的不明原因發熱,使用抗生素后似有好轉,可能為該疾病的前驅表現。需從以下幾個方面分析病因:

1.感染性主動脈綜合征

葡萄球菌:葡萄球菌是感染性動脈瘤的最常見病原體之一,該患者有發熱、全身毒性反應劇烈,需考慮。但葡萄球菌感染常常與心內膜炎相關,可進一步完善心臟彩超明確有無感染性心內膜炎,并且需要通過病原學檢查進一步明確病原體。

沙門菌:尤其是非傷寒沙門菌是感染性動脈瘤又一常見病原體,在動脈粥樣硬化斑塊菌血播散所致最為常見,該患者有高血壓、糖尿病等動脈粥樣硬化高危因素,因此非傷寒沙門菌需要高度懷疑,確認有賴于血培養、血NGS等病原學檢測。

其他病原體:其他革蘭陰性桿菌、梅毒螺旋體、分枝桿菌等也會引起動脈瘤,該患者梅毒、HIV、TSPOT均為陰性;此外,免疫抑制患者、糖尿病患者可發生念珠菌、隱球菌、曲霉菌、尖端賽多孢菌等真菌感染性動脈瘤,確診需要病原學證據。

2.非感染性主動脈綜合征

動脈粥樣硬化被認為是腹主動脈瘤的最基本的病因,遺傳性因素在腹主動脈瘤的發展中起一定作用。其他尚包括風濕性疾病如大動脈炎等所致炎性動脈瘤:可以表現為發熱、體重減輕、非特異性腹痛、血沉升高等。炎性動脈瘤特征為主動脈外膜炎性浸潤伴外膜纖維化。腹部影像學特征性表現為主動脈周圍炎癥性外層厚度≥1cm。

四、進一步檢查、診治過程和治療反應

03-28 因患者高齡,發熱原因不明,有高血壓、房顫、糖尿病等基礎疾病,CTA是腹主動脈下段壁內血腫,合并局限性小夾層不能除外,隨時有夾層破裂、猝死可能,予以告病危、心電監護、臥床制動、控制血壓。

03-28 考慮感染性動脈瘤(非傷寒沙門菌可能大),予以頭孢曲松2g q12h+左氧氟沙星0.5g qd抗感染治療,同時諾和靈30R 早餐前16U+晚餐前22U皮下注射控制血糖,厄貝沙坦 150mg qd 控制血壓。

03-28 血mNGS回報(03-26門診采樣) :陰性。

03-30 血培養(03-28采樣)危急值報告:革蘭陰性桿菌生長;報陽瓶數:1瓶;報警時間:38h;

03-30 心內科會診:積極控制血壓維持在120/70mmHg左右,必要時硝酸甘油靜脈降壓治療;如心率持續過快,可臨時予倍他樂克25mgpo;

04-01 血培養最終報告:都柏林沙門菌。藥敏:敏感-頭孢他啶,左氧氟沙星,復方新諾明,氯霉素;耐藥-氨芐西林。



04-01 凌晨再次發作下腹部疼痛,無壓痛反跳痛,心電監護:心率125次/分,呼吸20次/分,血壓:146/89mmhg,血氧飽和度:98%。床旁心電圖:心房顫動伴快速心室率;急查血心肌標志物均正常,予以泰勒寧5mg口服后安睡。

04-01 行腹主動脈CTA:雙側腎門水平以下腹主動脈管腔局限性增粗,最寬處范圍約49.3*41mm,增強后見造影劑滲入假腔并充填,考慮腹主動脈下段破裂伴壁內血腫。





04-01 血管外科急會診:患者隨時可能出現動脈瘤進展、破裂至大出血死亡風險,有急診手術指征。經與患者溝通后,當日轉入血管外科;

04-01 急診行主動脈瘤腔內隔絕術+主動脈造影+腹腔動脈造影+股動脈穿刺術,術中造影見:腹主動脈假性動脈瘤,置入人工血管內支架兩枚覆蓋病變處;術后右側足背動脈+。術后患者返回ICU病房;

04-02 生命體征平穩,轉入普通血管外科病房,繼續頭孢曲松2g q12h+左氧氟沙星0.5g qd治療。

04-09 術后體溫平,轉至感染病科,繼續抗感染、控制血壓、監測血糖;

04-10 心臟彩超:左房增大;未見瓣膜贅生物;

04-13 監測血壓中午后血壓升高,最高達180/90mmHg,調整降壓藥物加量至氯沙坦氫氯噻嗪 1片 口服降壓;

04-15 因中午血壓較高,中午加用氨氯地平5mg qd 控制血壓;

04-16 復查腹主動脈CTA:腹主動脈瘤術后改變;

04-18 血常規:WBC 4.57*10^9/L,N%:56.9%,PCT:0.07ng/ml,CRP 3.0mg/L,ESR  50mm/H;

04-21 體溫平3周,未有腹痛,予以出院。至二級醫院繼續使用頭孢曲松2g q12h+左氧氟沙星0.5g qd靜滴。



出院后隨訪

04-21 出院后當地頭孢曲松+左氧氟沙星治療。

04-29 再次入我院感染病科復查。體溫平,無腹痛,查血常規:WBC 2.55 *10^9/L,N%:31.0%,PCT:0.05ng/ml,CRP2.1mg/L,ESR 29mm/H;予抗感染(方案同前)和升白對癥處理。

04-30 因心房顫動請心臟內科會診:繼續使用普羅帕酮治療,建議口服抗凝藥物;

05-02 予以低分子肝素4100Uqd 皮下注射。

05-06 出院,并改用口服抗感染治療,方案:頭孢克肟200mg bid+左氧氟沙星0.5g qd口服;

07-05 門診隨訪 :抗感染治療已達3月,無發熱、腹痛等不適,復查血WBC 5.70 *10^9/L,N 64.3%,PCT 0.03ng/ml,CRP 3.0mg/L,ESR  19mm/H;囑停感染治療。

12-30 電話隨訪:患者目前無發熱,無腹痛,二級醫院隨訪CT病灶穩定。





五、最后診斷與診斷依據

最后診斷:

感染性腹主動脈瘤:都柏林沙門菌感染

高血壓,陣發性房顫

糖尿病

診斷依據:

患者老年男性,既往有糖尿病,高血壓病史,亞急性病程,腹主動脈CTA示腹主動脈下段破裂伴壁內血腫,術中見腹主動脈假性動脈瘤,故腹主動脈瘤診斷成立;患者臨床表現主要為發熱伴腹痛,實驗室檢查示炎癥標記物升高,血培養結果示都柏林沙門菌,這一結果在血培養中較為少見,而感染性動脈瘤的患者中較為多見,經支架植入術聯合抗感染治療后體溫平,腹痛好轉,炎癥標記物正常,隨訪腹部影像示瘤體減小,故診斷成立。

六、經驗與體會

1.主動脈瘤是指動脈管壁永久性局限性擴張超過正常血管直徑的50%,動脈瘤的發生機制很復雜,遺傳易感性、動脈粥樣硬化和各種蛋白酶等均與其發生直接相關,各種病因最終都表現為主動脈中層退行性邊,繼而擴張形成動脈瘤。其他病因還包括先天性動脈瘤、炎性動脈瘤、感染性動脈瘤。

2.感染性動脈瘤的危險因素包括動脈損傷、前驅感染(如膽囊炎、肺炎、泌尿道感染、心內膜炎、軟組織感染、骨髓炎;其中心內膜炎引起感染性動脈瘤最多見)、免疫受損(糖尿病、酗酒、糖皮質激素、化療、惡性腫瘤、肝硬化、血液透析、移植、HIV)、動脈粥樣硬化等。該患者有膽囊手術史,有高血壓、糖尿病這些導致動脈粥樣硬化的危險因素,屬于高危人群,出現動脈壁異常(夾層、壁內血腫、動脈瘤)伴有發熱時,需考慮到感染性動脈瘤的可能。

3.文獻報告感染性動脈瘤最常見的致病菌為葡萄球菌和沙門菌,其中金黃色葡萄球菌最為常見,沙門菌可占到15%-24%。其中非傷寒沙門菌會侵襲成人大血管中已存在的動脈粥樣硬化部位,腹主動脈是非傷寒沙門菌血管感染最常見的部位,其他中央動脈受累和心內膜炎也會發生。亞急性發熱、腹痛、背痛是典型的主訴癥狀;搏動性包塊是遲發表現且預示不良結局。該患者存在發熱、腹痛癥狀,心超除外心內膜炎,存在動脈粥樣硬化危險因素,在診治過重中通過病情分析首先考慮到非傷寒沙門菌,立即針對該病原體進行經驗性用藥,為穩定病情等待手術贏得了時間。該患者隨后血培養為都柏林沙門菌,證實了臨床推測。

4.流行病學數據顯示非傷寒沙門菌菌血癥的患者,10-20%存在血管內化膿性感染灶。對于臨床醫生,若血培養示非傷寒沙門菌,除去考慮到腸道感染,應積極篩查是否存在血管內感染,需要進行血管影像學檢查以明確是否存在感染性動脈瘤。

5.感染性動脈瘤需要外科手術清創聯合長療程抗菌藥物治療。經驗性治療方案包括:氟喹諾酮類第三代頭孢菌素,療程建議為6-12周。該患者使用抗感染方案及手術治療后雖無發熱,炎癥標記物迅速回歸正常,但考慮到患者感染部位、免疫狀態及年齡,復發感染的潛在后果極其嚴重,因此,予以患者靜脈聯合用藥至6周后改為口服抗感染方案至12周。



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樹洞君

(來自:梅斯醫學APP)

2020/2/24 11:28:55 回復

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